Visitas domiciliarias en pacientes geriátricos (página 2)

Resultados

Como se excluyeron 17 por datos
incompletos, quedaron en el estudio 75. Los participantes
tenían en promedio 80.3 años de edad (rangos
61-96). Las mujeres eran 52% (39) y los hombres 48% (36). Casi
todos (89%), pertenecían a un NS bajo, sólo 3% eran
de NS alto; 56% eran analfabetas o tenían educación primaria
(0-5 años); 35% bachillerato parcial o completo (6-12
años), y sólo 9% educación
superior (>12 años).

Se encontró un promedio de 3.9
diagnósticos clínicos por paciente (rangos 2-7) y
4.4 fármacos por paciente (rangos 2-12). Los cinco
grupos
diagnósticos más frecuentes fueron los problemas
cardiovasculares (incluidos los ACV), de órganos de
los sentidos
(66% problemas visuales, el resto auditivos), los
osteoarticulares, los neurológicos (la demencia era 58%),
y los gastrointestinales (Cuadro 1). Los primeros cinco
fármacos más formulados fueron los hipotensores,
los psicofármacos, los antinflamatorios no-esteroideos
(AINES), los antiácidos/laxantes, y los
antianginosos/digitálicos (Cuadro 2).

Casi todos [hombres (94%) y mujeres (85%)],
tenían una incapacidad física importante,
sumadas la moderada y la severa (grados 2-5) (Cuadro 3).
Adicionalmente, aunque la mayoría eran normales o
tenían un leve trastorno de la función
psíquica, existía un grado importante de
incapacidad psíquica moderada y severa, en 44% de las
mujeres y 48% de los hombres.

En cuanto a la función familiar se
encontró una disfunción moderada en 39%, y una
severa en 28% de los participantes. Sólo 33% de los
pensionados tenían una función familiar
normal.

En 96% de los hogares hubo por lo menos un problema
ambiental. Existía una combinación de varios
problemas, así: 1 problema, 16%; 2 ó 3 problemas,
65%; y 4 ó más problemas, 15%. Los problemas
ambientales externos más frecuentes fueron la
accesibilidad de la casa, 60%; la inseguridad
del barrio, 39%; y el ruido
ambiental, 20%. Los problemas
ambientales internos eran: los espacios inadecuados, 52%; los
peligros arquitectónicos, 47%; y el desaseo,
32%.

Discusion

Las VGD están indicadas en ancianos recluidos en
el hogar por problemas funcionales o sociales y en ancianos de
alto riesgo. Tales
personas tienen problemas mayores de movilidad, impedimentos
mentales, salida reciente del hospital o historia de accidentes y
caídas; requieren control de
fármacos de alto riesgo, padecen una enfermedad severa,
son de edad muy avanzada (mayores de 80 años), viven
solos, o se les sospecha maltrato. Esto incluye pacientes que
necesitan ayuda de otras personas para salir del domicilio o su
condición médica impide salir del domicilio para un
control ambulatorio o es un individuo con
enfermedad terminal que desea morir en su
casa4-7,13-15. En las instituciones
que prestan este servicio,
también se incluyen los pacientes para quienes es muy
costoso pagar transporte
especial que los lleve a consulta médica ambulatoria. Los
pensionados de este estudio cumplían por lo menos con dos
de las características de ancianos de alto riesgo arriba
anotadas como requisito para recibir una VGD.

La VGD puede tener dificultades como las actitudes
negativas de la familia y
las solicitudes exageradas cuando pertenecen a alguna
institución; la VGD puede ser ineficiente si necesita
mucho tiempo de
desplazamiento o si tiene poco apoyo de otros servicios
(exámenes), problemas de transporte, o una
remuneración inadecuada15,16. Es necesario
explicar el alcance, las condiciones de la visita y el compromiso
por parte del paciente y su familia. En esta
población de pensionados existía el
inconveniente que un solo médico geriatra cubría
toda el área urbana de la ciudad, esto dificultaba el
desplazamiento, la continuidad y la cobertura de las visitas; el
transporte era particular, no había transporte
especializado ni equipos móviles para exámenes
básicos. Además había una trabajadora social
que también efectuaba visitas domiciliarias a fin de
verificar la supervivencia para el cobro de la mesada por el
pensionado.

El ES predominantemente bajo (89%) es preocupante en
esta población, porque en ese tiempo todavía la
pensión mínima podía estar por debajo del
salario
mínimo legal. Muchos pensionados que apenas
subsistían con su mesada estaban en una pobreza notoria,
y tenían grandes dificultades para otras necesidades
básicas. En los ancianos se sabe que el ES y el nivel
educativo bajos se asocian con mayores morbilidad, mortalidad y
dependencia17,18.

La pluripatología es la norma en estos usuarios
de la VGD. El promedio de diagnósticos (3.9) por paciente
es comparable con otros estudios19-22 que están
entre 2.7 y 3.9. Las entidades cardiovasculares (35.2%) eran
comparables con un estudio de Rodríguez et
al.23 (36.8%, en la suma de cardiopatía, ACV y
HTA), pero menor que en un estudio de Maymó et
al.24 (56.4%, al sumar HTA y cardiopatías). Es
llamativo el alto número de problemas de los
órganos de los sentidos, principalmente los problemas
visuales, que pueden contribuir a la incapacidad en esta
población de pensionados, pues las deficiencias visuales
se asocian con una disminución del estado
funcional en los ancianos25.

La polifarmacia también es usual en los ancianos
de alto riesgo recluidos en la casa. El promedio de
fármacos por paciente (4.4) fue alto, pues otros
estudios20-22 indicaron de 2.8 a 3.6. Los
psicofármacos (14.2%) eran mayores que en el informe de
Rodríguez et al.23 (11.6%), pero menores que en
el trabajo de
Abanto y Martínez20 (21.4%) y que en el de
González22 (34.1%).

En la presente investigación hubo un alto nivel de
incapacidad física y psíquica; sin embargo, al
comparar con otros estudios donde también se usó la
escala HCR,
había gran variabilidad. La incapacidad física
severa (grados 4-5) representaba 13% para las mujeres y 33% para
los hombres; la incapacidad psíquica severa era 5.1% en
las mujeres y 5.5% en los hombres. Mientras, Gaviria et
al.21 informaron incapacidad física severa en
18.4% de las mujeres y en 20% de los hombres, la incapacidad
psíquica severa fue mayor, en 10.5% de las mujeres y en
20% de los hombres. Al analizar la incapacidad sin distinciones
de sexo, en los
pensionados de CAJANAL se encontró que 89% de los
pacientes tenían una incapacidad física
moderada-severa (grados 2-5), y en 45% una incapacidad
psíquica moderada-severa. Mientras, en los estudios de
González22 y Ruipérez et
al.26 la incapacidad física moderada-severa fue
80% y 78%, la psíquica moderada-severa fue 42.4% y 32%,
respectivamente. También Rodríguez et
al.23 informaron 62% de incapacidad combinada
(física y psíquica, grados 3 ó más)
en sus pacientes. Las incapacidadades
físicas-psíquicas combinadas afectan la calidad de
vida, y producen riesgos
adicionales en estos pacientes como son la dependencia, el
desacondicionamiento físico, el aislamiento, la
malnutrición, el estrés en
el cuidador, etc. La alta incapacidad psíquica, es un
indicio de que pueden haber más diagnósticos de
demencia en esta población si se hacen los estudios
adecuados.

La disfunción familiar es bastante alta, pues
afecta a 67% de los participantes (incluye disfunción
moderada-severa). Se menciona poco en otros estudios el
estrés familiar como un problema importante descubierto en
una VGD; sólo Ramsdell et al.19 informaron que
el estrés familiar era 20.4% de los problemas de sus
pacientes. La alta prevalencia de disfunciones familiares en este
grupo de
pensionados, se relacionaba con el alto grado de estrés
psicosocial que viven estas personas y sus cuidadores o familias,
e indica una deficiencia importante en las funciones
básicas de la familia (afecto, recursos,
adaptación). El estrés psicosocial se asocia con
modificaciones neuroendocrinas e inmunológicas que hacen a
las personas más susceptibles a enfermedades infecciosas,
respiratorias y cardiovasculares27. El estrés
psicosocial se relaciona también con una alta mortalidad
en los pacientes con enfermedad coronaria28. El
estrés psicosocial crónico en el cuidador es un
factor de riesgo para convertirse con el tiempo en
síndrome de maltrato al anciano. Esto plantea que el
pensionado recluido en casa y su núcleo familiar o
cuidador deben recibir más apoyo formal o informal para
tratar de compensar el estrés psicosocial que viven a
diario.

Los problemas ambientales externos e internos
encontrados plantean dificultades y necesidades adicionales. Los
problemas de accesibilidad e inseguridad limitan el
desplazamiento o el transporte del anciano fuera de casa para
realizar un mínimo de actividad física-recreativa,
comprar sus provisiones, o cuando necesite una atención médica urgente. El espacio
reducido y el hacinamiento en la mitad de los domicilios es un
factor de riesgo para un ambiente
deprivado, contagio de infecciones, accidentes (quemaduras) e
incendios,
p.e., al cocinar29. Los peligros
arquitectónicos en casi la mitad de los hogares son un
factor de riesgo para caídas. Los problemas ambientales
junto con la alta prevalencia de incapacidades en estos
pensionados, justificarían las necesidades de ayuda social
consistente en comidas calientes, modificaciones ambientales,
aditamentos, aseo del hogar, y lavado de ropas.

En conclusión, las VGD son esenciales para
evaluar las necesidades complejas de los pensionados de alto
riesgo recluidos en sus casas. Esta población tiene una
alta prevalencia de pluripatología, polifarmacia y
discapacidades. También tienen importantes riesgos
socioeconómicos, disfunciones familiares y problemas
ambientales.

Referencias

1.National Association for Home Care. Basic statistics
about home care. Washington, 1997. Pp. 1-12.

2.Pineda R, Martínez JM, Rodríguez P.
Informe sobre la atención a la tercera edad en diferentes
países europeos (1). Rev Esp Geriatr Gerontol 1990; 25:
37-44.

3.Pineda R, Martínez JM, Rodríguez P.
Informe sobre la atención a la tercera edad en diferentes
países europeos (2). Rev Esp Geriatr Gerontol 1990; 25:
110-18.

4.Council of Scientific Affairs. Home care in the 1990s.
JAMA 1990; 263: 1241-44.

5.American Geriatrics Society Public Policy Committee.
Home care and home care reimbursement. J Am Geriatr Soc 1989; 37:
1065-66.

6.Steel K. Physician-directed long-term home health care
for the elderly. A century-long experience. J Am Geriatr Soc
1987; 35: 264-68.

7.Guillén F, Mohino J, del Valle I. Ayuda a
domicilio. In Salgado A (ed.). Gerontología. Barcelona;
JANO (monografía), Nº 465, 1980, pp.
104-08.

8.Salgado A. Asistencia geriátrica:
Geriatría de sector. In Salgado A, Guillén F,
Díaz J (eds.). Tratado de geriatría y asistencia
geriátrica. Barcelona; Salvat, 1986. Pp. 41-52.

9.Reyes Ortiz CA. Geriatría: objetivos y
fundamentos. Colombia Med
1993; 24: 28-35.

10.INSERSO. Una década de la ayuda a domicilio
(1970-1979). Madrid;
Instituto Nacional de Servicios Sociales. Documentos
Técnicos Nº 7, 1980.

11.Guillén F. Unidades geriátricas de
hospitalización. In Salgado A, Guillén F,
Díaz J (eds.). Tratado de geriatría y asistencia
geriátrica. Barcelona; Salvat Editores, 1986. Pp.
59-67.

12.Smilkstein G. The Family APGAR: a proposal for a
family function test and its use
by physicians. J Fam Pract 1979; 6: 1231-39.

13.Keenan JM, Fanale JE. Home care: past and present,
problems and potential. J Am Geriatr Soc 1989; 37:
1076-83.

14.Scanameo AM, Fillit H. House calls: a practical guide
to seeing the patient at home. Geriatrics 1995; 50:
33-9.

15.Burton JR. The house call: an important service for
the frail elderly. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 291-93.

16.Arzac JP, Peña C, Guzmán E.
Atención geriátrica en el hogar. Rev Mex Geriatr
Gerontol 1989; 1: 26-8.

17.Reyes-Ortiz CA. Ethnogeriatrics and functional
status. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1277.

18.Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The increasing
disparity in mortality between socieconomic groups in the United
States. N Engl J Med 1993; 329: 103-09.

19.Ramsdell JW. Swart JA, Jackson JE, Renvall M. The
yield of home visit in the assessment of geriatric patients. J Am
Geriatr Soc 1989; 37: 17-24.

20.Abanto JJ, Martínez T. La ayuda a domicilio en
Zaragoza: valoración cualitativa y cuantitativa. Rev Esp
Geriatr Gerontol 1991; 26: 249-54.

21.Gaviria FJ, González JC, Muñoz M.
Programa de
atención domiciliaria al anciano desde un centro de
salud. Estudio de
costes. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994; 29: 132-38.

22.González JI. Asistencia geriátrica
domiciliaria. ¿Cómo es el paciente? Rev Esp Geriatr
Gerontol 1988; 23: 295-300.

23.Rodríguez S, Corujo EI, Pérez D, et al.
Experiencia en asistencia geriátrica domiciliaria. Rev Esp
Geriatr Gerontol 1990; 25: 269-73.

24.Maymó N, Clotas N, Giró E, López
R, Forés MD. Programa de atención domiciliaria a
pacientes crónicos: Valoración de los dieciocho
primeros meses de funcionamiento en el Centro de Atención
Primaria «Just Oliveras.» Rev Esp Geriatr Gerontol
1988; 23: 177-82.

25.Salive MA, Guralnik J, Glynn RJ, et al. Association
of visual impairment with mobility and physical function. J Am
Geriatr Soc 1994; 42: 287-92.

26.Ruipérez I, Mareque M, Gómez M, et al.
El domicilio del paciente geriátrico, punto de encuentro
de la asistencia extra e intrahospitalaria. Rev Esp Geriatr
Gerontol 1992; 27: 237-42.

27.Arias L, Herrera J. El APGAR familiar en el cuidado
primario de la salud. Colombia Med 1994; 25: 26-8.

28.Reyes-Ortiz CA. Psychosocial interventions in
coronary artery disease. Arch Intern Med 1997; 157:
130.

29.Josephson KR, Fabacher DA, Rubenstein LZ. Home safety
and fall prevention. Clin Geriatr Med 1991; 7: 707-31.

Publicación original:
http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL30NO3/contenido.htmlColombia
Médica 1998; 29: 138-42
Reproducción autorizada por:
Corporación Editora Médica del Valle, Universidad del
Valle, Cali, Colombia
colombiamedica[arroba]gmail.com

Carlos A. Reyes-Ortiz, M.D.2 –

1. Trabajo
presentado en el Congreso Anual de la Sociedad
Americana de Geriatría, mayo de 1997, Atlanta,
EE.UU.

2. Profesor
Asociado, Departamento de Medicina
Familiar, Universidad del Valle. Geriatra, Departamento de
Medicina Interna, Hospital Universitario del Valle, Cali,
Colombia.